2篇在2026年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话.docx

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1、 1 在在 2026 年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话 同志们：今天我们召开 2026年医保自查自纠暨问题整改工作部署会，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市、县医保基金监管工作最新部署要求，全面复盘我中心医保基金使用、管理、运维全过程，通报前期自查发现的短板弱项，剖析问题根源、明确整改举措、压实工作责任，全面安排部署新一轮医保自查自纠、问题清零、规范提升各项工作，动员全体干部职工绷紧思想之弦、压实履职之责、筑牢基金防线，全力守护好群众的“看病钱”“救命钱”，推动我中心医保管理工作标准化、规范化、精细化发展。医保基金是民生保障的底线资金

2、，是群众最关心、最直接、最现实的民生利益，管好、用好医保基金，守住医保基金安全底线，是我们基层医疗机构必须扛起的政治责任、民生责任、职业责任。近年来，我中心严格落实医保政策规定，规范医保诊疗、收费、报销、结算等各项流程，医保服务质效持续提升，基金使用整体规范有序，有效保障了辖区参保群众的就医权益。但我们必须清醒认识到，当前医保基金监管形势日趋严峻，医保稽查、大数据筛查、常态化督查、飞行检查力度持续加大，医保领域从严监管、从严整治、从严问责已经成为常态。结合近期上级医保部门反馈问题、日常自查排查情况来看，我们在医保基金规范 2 使用、内部管控、政策执行、细节管理等方面，仍然存在一些不容忽视、亟待

3、整改的突出问题。部分科室、个别人员医保政策掌握不精、执行不严，存在诊疗行为不规范、医保指征把握不严等问题；少数收费环节审核把关不严，存在项目归类不准、收费不规范、耗材使用管控不到位等隐患；医保台账登记不细致、资料留存不完整，溯源管理存在漏洞；部分人员风险意识薄弱，存在侥幸心理，对医保违规违纪的严肃性、危害性认识不足；内控监管机制不够完善，常态化自查、常态化整改、常态化提醒机制不够健全，小问题、小隐患反复出现。这些问题看似是流程细节问题、操作规范问题，实则是思想认识问题、责任落实问题、作风纪律问题，一旦放任不管、整改不力，不仅会造成医保基金流失、影响医保考核评级，还会引发通报问责、行政处罚、信用

4、扣分等严重后果，直接损害群众切身利益和中心整体形象。全体干部职工必须高度警醒、正视问题、举一反三，坚决摒弃麻痹思想、松懈心态、侥幸心理，以最严肃的态度、最务实的举措、最严格的标准，全面推进医保自查自纠和问题整改工作，切实堵住管理漏洞、规范执业行为、守住基金安全底线。下面，我结合中心实际，讲四点工作意见。一、提高政治站位，深化思想认识，筑牢医保合规思想防线 医保基金安全无小事、规范管理无死角。全体职工要深刻认识到，规范使用医保基金不是可选工作、常规工作，而是底线工作、刚性工作、政治任务。要深刻汲取全国各地医保基金违规使用、套 3 取骗取基金典型案例教训，清醒认清当前医保监管高压态势，彻底扭转“重

5、诊疗、轻合规”“重服务、轻管控”的错误认知。各科室、各岗位要常态化开展医保政策、监管条例、违规案例学习培训，熟练掌握医保诊疗规范、收费标准、报销政策、结算流程、禁止性规定，精准把握医保基金使用边界。全员要牢固树立“合规为先、风险为本、底线思维”的工作理念，把医保合规要求融入诊疗、收费、开药、检查、结算全流程、各环节，时刻敬畏政策、敬畏基金、敬畏纪律，做到知规矩、守底线、不越线、不违规，从思想根源上杜绝医保违规问题发生。二、坚持问题导向，开展全域自查，全面排查整治风险隐患 本次自查自纠工作要坚持全覆盖、无死角、深排查、严整改原则，聚焦医保基金使用关键环节、高频风险点，逐项逐条排查梳理，精准查摆问

6、题、深挖问题根源、建立问题台账，确保排查见底、隐患清零。一是严查诊疗行为规范性。重点排查是否存在超适应症诊疗、超范围用药、重复诊疗、过度检查、过度治疗等问题；严查住院指征把控不严、挂床住院、虚假诊疗、分解诊疗等违规行为；规范病历书写、病程记录、医嘱开具，确保诊疗行为与医保政策精准匹配，做到诊疗有据、收费有理、报销合规。二是严查收费结算合规性。全面排查收费项目、收费标准、医保报销比例执行情况，重点整治错收、漏收、多收、重复收费、串换项目收费等问题；严格规范耗材、药品、检查项目收费管理，杜 4 绝自立项目收费、超标准收费、违规报销等行为，确保医保收费公开透明、合规合法。三是严查基金使用风险性。重点

7、排查是否存在诱导消费、变相套取医保基金、违规垫付、违规减免个人自付费用等问题；严查医保结算流程漏洞、票据管理不规范、台账资料不全、数据上报不准等问题，全方位堵塞基金使用漏洞，杜绝基金流失风险。四是严查政策执行偏差性。全面核查最新医保政策落地落实情况，重点排查慢性病报销、门诊统筹、住院报销、异地就医结算等重点业务，杜绝政策执行打折扣、搞变通、走过场，确保各项医保惠民政策精准落地、规范执行。三、狠抓整改落实，闭环销号管理，确保问题整改见底清零 自查是基础，整改是关键。针对排查发现的各类问题，我们要坚持即知即改、立行立改、真改实改、全面整改，坚决杜绝纸面整改、虚假整改、敷衍整改、整改反弹。一是建立台

8、账、明确责任。对自查梳理、上级反馈、日常督查发现的所有问题，逐一分类登记、详细列明问题清单、症结根源、整改措施、责任人员、完成时限，建立“一人一单、一科一台账”整改机制，做到问题有人管、整改有人抓、落地有成效。二是逐项销号、闭环管理。严格对照整改台账，实行清单化推进、项目化落实、销号式管理，能够立即整改的当场整改到位，需要限期整改的紧盯时限、稳步推进、保质完成。整改完成后及时开展复核核验，确保问题整改彻底、隐患彻底消除，坚决杜绝问题遗 5 留、隐患反弹。三是举一反三、全域整治。各科室要以本次自查整改为契机，由点及面、举一反三，对照问题深挖制度漏洞、管理短板、流程缺陷，不局限于已发现问题，主动排

9、查同类、共性、潜在风险，开展全方位、系统性整治，实现“整改一个问题、规范一个领域、完善一套制度”的治理成效。四、健全长效机制，压实层级责任，筑牢长效合规管理体系 医保基金规范管理是一项长期性、常态化工作，必须坚持当下整改与长效治理相结合、专项整治与日常管控相结合，健全制度、细化流程、常态监管、久久为功。一是压实层级管理责任。严格落实主要负责人主体责任、分管领导一岗双责、科室负责人直接责任、岗位人员岗位职责的四级责任体系。各科室负责人要管好本科室医保合规工作，常态化开展科室自查、政策宣讲、风险提醒，及时纠正苗头性、倾向性问题；全体职工要坚守岗位底线，依规执业、合规操作。二是完善内控管理制度。进一

10、步细化医保诊疗、收费、结算、台账、票据、资料留存等全流程管理制度，补齐管理短板、堵塞制度漏洞。常态化开展医保内部督查、随机抽查、专项检查，紧盯重点科室、重点岗位、重点环节，实现医保监管常态化、制度化、规范化。三是强化考核问责机制。将医保合规管理、问题整改落实情况纳入各科室和个人绩效考核、评优评先、年度考核重要内容，对合 6 规履职、表现优秀的予以表彰激励；对政策落实不到位、问题整改不力、屡查屡犯、违规违纪的人员，严肃通报批评、追责问责，坚决杜绝宽松软、走过场。四是常态化开展警示教育。定期组织学习医保法律法规、政策条例和典型违规案例，以案为鉴、以案明纪、以案促改，让全员深刻认识医保违规的严重后果

11、，时刻绷紧合规之弦，自觉规范执业行为，主动守护医保基金安全。同志们，医保基金安全事关民生福祉、事关单位发展、事关行业形象，规范医保管理、守护基金安全，责任重大、使命光荣。希望全体干部职工以高度的政治自觉、思想自觉和行动自觉，正视问题、狠抓整改、从严管控、久久为功，全面规范医保执业行为、健全长效管理机制、筑牢基金安全防线，坚决守住不发生医保基金违规违纪问题的底线，持续提升医保服务质效，切实守护好群众的“救命钱”“看病钱”，全力推动我中心医保工作高质量、规范化、可持续发展！谢谢大家！在在 2026 年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话年中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话 同志们

12、：今天，我们在这里召开全中心医保自查自纠存在问题整改工作 7 部署会议。参加今天会议的是我们中心的全体在岗工作人员，可以说，这是一次覆盖全员、事关全局的重要会议。会议的主题非常明确，就是针对我们中心前期医保自查自纠工作中发现的问题，进行全面地通报、深入地剖析，并对下一步的整改工作进行系统性、决定性的部署。召开这次会议，既是贯彻落实国家和自治区关于加强医保基金监管最新指示精神的必然要求，也是我们中心自我净化、自我革新、走向高质量发展的内生需要。同志们，我们必须清醒地认识到，2026 年是国家医疗保障事业法治化、规范化建设的关键之年。今年以来，从国家到地方，医保基金监管的力度前所未有，制度的笼子越

13、扎越紧。国家层面强调，医保基金监管已经进入“最严时代”监管手段正朝着智能化、精准化、常态化方向全面升级。特别是今年 4月 1日正式施行的医疗保障基金使用监督管理条例实施细则以及首次向社会公布的医疗保障法草案，都清晰地向全社会、向我们每一家医疗机构、每一位医务工作者释放了强烈的信号：医保基金是碰不得的“高压线”，合规执业是不可逾越的“生命线”。在这样严峻的大背景下，我们中心本着对人民负责、对事业负责的态度，主动开展了医保自查自纠工作，并聘请了第三方专业团队协助我们进行深度排查。然而，今天我必须沉重地告诉大家，自查的结果不容乐观，暴露出的问题令人警醒，甚至触目惊心。刚才，相关部门已经通报了第三方专

14、业团队的排查报告和我们近期在医保工作中发现的具体问题。这些问题集中暴露在临床诊疗、医保 8 结算、病历书写、项目准入等几个关键环节，可以说，医保管理的“神经末梢”普遍存在短板与不足。下面，我将结合通报的情况，对这些问题及其根源做进一步的剖析，希望大家认真听、认真记，更要对照反思、引以为戒。（一）在临床诊疗行为上，存在着“不规范”的顽疾。部分医务人员对医疗服务标准和诊疗规范的理解和执行存在偏差，为了追求所谓的“治疗效果”或图一时便利，出现了过度检查、过度治疗的现象。比如，对于一些常见病、多发病，本可以通过常规检查确诊，却开具了不必要的高精尖检查项目；再比如，一些辅助性、非必需的药品耗材使用过多，

15、不仅加重了患者负担，更直接侵蚀了宝贵的医保基金。这些行为，往小了说是专业能力不足、责任心不强，往大了说就是对医保基金安全和人民群众利益的漠视。（二）在医保结算环节上，存在着“不合规”的漏洞。这是此次自查发现问题的“重灾区”。主要表现为重复收费、串换项目、超范围收费等多种形式。什么是重复收费？举个例子，我们在收取了某项手术治疗费用的同时，又把本应包含在手术项目内的心电监测、常规换药等作为单独项目再次收费。什么是串换项目？就是把医保目录外的药品或诊疗项目，伪装成目录内的项目进行申报结算。这些看似是操作层面的“小聪明”，实际上是典型的欺诈骗保行为，是我们绝对不能容忍的。（三）在病历文书书写上，存在着

16、“不严谨”的风险。病历是记录诊疗行为、支撑收费项目合法性的核心法律文书。但是，我们 9 自查发现，部分病历存在诊断依据不充分、诊疗计划不明确、治疗过程记录不完整、医嘱与执行记录不符等问题。一份不规范、不严谨的病历，在医保智能审核和飞行检查的大数据筛查下，很容易被判定为“无据可依”，进而被认定为违规。这不仅会导致医保拒付，甚至可能引发行政处罚，给我们中心和个人带来难以估量的损失。（四）在项目准入和费用录入上，存在着“不清晰”的乱象。对于哪些项目可以收费、收费标准是多少、内涵是什么，一些科室和人员概念模糊，执行随意。更有甚者，在计费录入环节，由于责任心缺失，导致项目录错、数量录错，造成了事实上的违规收费。这些问题看似是小事，但“千里之堤，毁于蚁穴”，正是这些日常工作中的疏忽和不规范，构成了我们中心医保管理的巨大风险隐患。同志们，问题摆在面前，我们不能回避。我们更要深刻反思这些问题背后的根源。我认为，主要有四个方面：一是思想认识不到位。部分同志依然抱着侥幸心理和麻痹思想，没有从政治高度和民生高度深刻认识到医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，没有真正把维护基金安全当作自己义不容辞的责任。